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ACIDURIA GLUTÁRICA TIPO 1
IMPULSIVIDAD
DIAGNÓSTICO POR CRIBADO NEONATAL
RNM 2022 quistes aracnoideos en fosas craneales medias, displasia opercular, lesión crónica bilateral de ambos lenticulares
ESTUDIO NEUROCOGNITIVO:
EN TRATAMIENTO CON
HISTORIA
La Aciduria Glutárica tipo 1 (GA1-AG1) es un trastorno poco frecuente, que se engloba dentro de los errores congénitos del metabolismo de los ácidos orgánicos (OAA) o acidurias orgánicas.
Se considera una enfermedad neurometabólica o aciduria orgánica cerebral es decir una enfermedad del metabolismo cuyo órgano diana es el cerebro, con síntomas principalmente neurológicos.
Las últimas evidencias revelan, que los afectados pueden presentar afectación a otros niveles como el sistema nervioso periférico y el sistema renal.*2
Se hereda de padres a hijos como un rasgo autosómico recesivo, los dos padres deben tener una mutación para la enfermedad en el gen GCDH y transmitirla al afectado. En otras ocasiones se puede producir por una mutación «de novo», que es una alteración genética que se presenta por primera vez en un familiar como consecuencia de una variante (o mutación) en una célula germinal (óvulo o espermatozoide) de uno de sus progenitores, o de una variante que surge directamente en el cigoto durante la embriogénesis temprana.
Estas mutaciones producen deficiencia o ausencia en la actividad de la enzima glutaril-CoA deshidrogenasa (GCDH), que ayuda a descomponer los aminoácidos lisina, hidroxilisina y triptófano, que son las unidades básicas de las proteínas de los alimentos que consumen. El defecto enzimático provoca concentraciones elevadas de ácido glutárico (AG), ácido 3-hidroxi-glutárico (3-OH-AG), ácido glutacónico y glutarilcarnitina (C5D5) en los tejidos corporales.
Se incluye entre las enfermedades que se identifican mediante el cribado metabólico (prueba del talón) de los recién nacidos en algunos países, como en España.
En las personas con GA-1 la enzima intramitocondrial glutaril-CoA deshidrogenasa, no funciona bien o no se produce en absoluto; esto provoca la degradación incompleta de la lisina, triptófano e hidrolisina, que da lugar a niveles elevados del ácido glutárico, ácido 3-hidroxiglutárico, ácido glutacónico y glutarilcarnitina C5D5, que no pueden eliminarse y se acumulan en la sangre y la orina. Pueden afectar a la salud, el crecimiento, desarrollo y el aprendizaje.
Una ingesta superior de lisina según tolerancia individual, o debido al catabolismo durante episodios agudos de enfermedad, fiebre, intervención quirúrgica o reacción vacunal; aumentan los niveles de lisina en el cerebro y en consecuencia de los metabolitos AG, 3-OH-AG y Glutaril-CoA.
La barrera hematoencefálica «atrapa» estos metabolitos, que al acumularse afectan negativamente al metabolismo energético cerebral.
Habitualmente las personas con GA-1 aparentemente están sanas, pero la acumulación de los tóxicos unido a diferentes procesos (situaciones que provocan estrés metabólico), puede causar episodios graves llamados crisis metabólicas.
El cuerpo está en equilibrio (homeóstasis), pero durante estos procesos el equilibrio se rompe, se aumenta la degradación de las proteínas, y se liberan los aminoácidos (incluídos lisina y triptófano) por la vía defectuosa; al tener la enfermedad, no tienen la enzima para degradarlos, y se acumulan los productos intermedios de esta reacción, que actúan como un tóxico que puede provocar un deterioro clínico o crisis metabólica y dañan el cerebro.
A nivel neuropatológico, las crisis encefalopáticas durante el desarrollo cerebral (habitualmente en los 6 primeros años de vida) provocan una lesión bilateral estriatal (núcleo caudado y putamen); o se desarrolla insidiosamente sin crisis clínicamente aparente. La causa de la disfunción neurológica no ha sido bien comprendida hasta el momento.
La crisis aguda encefalopática causa discapacidad neurológica permanente severa, particularmente un trastorno del movimiento. Sin embargo, con un tratamiento agresivo temprano pueden prevenirse las complicaciones neurológicas.
Los pacientes menores de 6 años de edad están en mayor riesgo de daño neurológico por lo que el tratamiento de los niños debe ser muy cuidadoso. El tratamiento tiene como objetivo minimizar la acumulación de metabolitos tóxicos mediante la prevención de la degradación de proteínas y promover su excreción con el uso de carnitina.
Las variantes de inicio agudo e inicio insidioso se manifiestan durante los primeros seis años de vida, mientras que los individuos con inicio tardío con frecuencia se manifiesta durante la adolescencia o la edad adulta*1.
La crisis aguda encefalopática causa discapacidad neurológica permanente severa, particularmente un trastorno del movimiento. Sin embargo, con un tratamiento agresivo temprano pueden prevenirse las complicaciones neurológicas.
Los pacientes menores de 6 años de edad están en mayor riesgo de daño neurológico por lo que el tratamiento de los niños debe ser muy cuidadoso. El tratamiento tiene como objetivo minimizar la acumulación de metabolitos tóxicos mediante la prevención de la degradación de proteínas y promover su excreción con el uso de carnitina.
Las variantes de inicio agudo e inicio insidioso se manifiestan durante los primeros seis años de vida, mientras que los individuos con inicio tardío con frecuencia se manifiesta durante la adolescencia o la edad adulta*1.
El pronóstico depende de un diagnóstico a tiempo y de un manejo y tratamiento adecuados, tanto el tratamiento estándar como de emergencia. Ahora se considera una enfermedad tratable. En general, si el tratamiento comienza antes de tener síntomas, los niños con GA1 crecerán y se desarrollarán con normalidad.
Si no se trata de manera inmediata y adecuada, puede causar daño neurológico, que causará mayor riesgo de problemas médicos. El 80-90% de los afectados que no reciban tratamiento, desarrollarán una crisis encefalopática durante el periodo de mayor vulnerabilidad, entre los 3-36 meses; debido a una enfermedad, fiebre, intervención quirúrgica o reacción vacunal. El daño afecta principalmente al control del movimiento muscular voluntario.
Algunas personas solo se ven levemente afectadas, mientras que otras tienen problemas graves. En la mayoría de los casos, los signos y síntomas aparecen por primera vez en la infancia o la primera infancia, pero en un pequeño número de individuos afectados, el trastorno se vuelve aparente por primera vez en la adolescencia o la edad adulta, o permanecen asintomáticos o con mínimas alteraciones neurológicas.
Clasificación según el inicio clínico:
Se han descrito dos fenotipos bioquímicos según la excreción urinaria de metabolitos anormales, con el mismo riesgo de desarrollar daño estriatal si no se realiza el tratamiento adecuado:
Los bebés que se identifican en la prueba del talón (cribado metabólico) en el recién nacido, pueden comenzar el tratamiento antes de que comiencen los signos, y el 80-90% no desarrollarán ningún síntoma.
La gravedad de GA-1 varía mucho para cada individuo. Los síntomas y el tratamiento varían en diferentes personas con la misma enfermedad; generalmente comienzan en la infancia o la niñez temprana, pero a veces los síntomas comienzan en la adolescencia o la edad adulta y puede presentar muchos de estos signos o ninguno. En algunos casos, no desarrolla ningún síntoma, incluso si no recibe tratamiento, y solo se detectan después de diagnosticar a un hermano o hermana, o de forma casual.
Si GA1 no se trata, generalmente como resultado de una enfermedad aguda, una infección, fiebre, vacuna o intervención quirúrgica por lo general, el 80 ó 90% de los bebes desarrollarán trastornos neurológicos entre los 3 y 36 meses de edad; después de una descompensación metabólica causará una crisis encefalopática aguda, con daño grave de los ganglios basales, disminución del tono muscular (hipotonía), pérdida de las habilidades motoras y convulsiones que dan lugar a lesiones del núcleo estriado con distonía secundaria grave y en ocasiones hemorragia subdural y retiniana.
Los síntomas pueden ser difíciles de evaluar:
El estrés repetido en el cuerpo (como infección y fiebre) puede causar que los síntomas empeoren.
Algunos estudios han demostrado que la capacidad intelectual de una persona con GA1, incluso si no se trata, no se ve afectada.
A los seis años de edad y con el tratamiento apropiado, el riesgo de crisis encefalopática disminuye.
En algunos pacientes, se desarrolla gradualmente una hipotonía y distonía sin ninguna crisis encefalopática, que es conocida como de aparición tardía o de aparición insidiosa. Pueden presentar síntomas neurológicos no específicos tales como cefaleas, vértigo, marcha atáxica transitoria, habilidades motoras finas reducidas, o desmayos después de hacer ejercicio, pero no desarrollan daño del núcleo estriado.
Recomendación número 3
Fuerte recomendación para: En niños con hemorragia Subdural (incluida la sospecha del síndrome de bebé sacudido) y / o colecciones de fluido bitemporal que sugieren hipoplasia frontotemporal y / o quistes aracnoideos, se recomienda un estudio diagnóstico utilizando el algoritmo para el estudio diagnóstico dirigido.
Nivel de evidencia Moderado SIGN 2+ a 4. Consistencia de evidencia moderada
Relevancia clínica Alta*1
Declaración 2:
El hallazgo de hemorragia subdural generalmente se acompaña de otras anormalidades radiológicas características de AG-I (por ejemplo hipoplasia frontotemporal, espacios de líquido cefalorraquídeo ensanchados etc). El hallazgo aislado de hemorragia subdural sin estas anormalidades características no es sugerente de AG-I per se y no debería llevar a un estudio diagnóstico dirigido. *1
El tratamiento tiene como objetivo mantener las concentraciones de ácido glutárico y derivados bajos, que han demostrado reducir la frecuencia de crisis encefalopáticas agudas y trastornos del movimiento (frecuencia anterior 80-90%, ahora 10-20%). Y en consecuencia, en los diagnosticados de forma temprana, la morbilidad y mortalidad.
El tratamiento debe iniciarse cuando exista una gran sospecha de GA1, antes de la confirmación del diagnóstico mediante análisis de enzimas y / o mutaciones. Sin embargo, el tratamiento después del inicio de los síntomas, es menos efectivo. El tratamiento es individualizado, adaptándose a las características de cada niño, lo que puede recomendarse para algunos niños para otros no es adecuado. El tratamiento dietético es mas flexible después de los 6 años de edad y debe ser supervisado por centros metabólicos especializados.
El desarrollo y evaluación de planes de tratamiento, el entrenamiento y educación de los individuos afectados y sus familias, y evitar efectos adversos del tratamiento dietético (por ejemplo malnutrición, retraso del crecimiento) requieren la experiencia de centros metabólicos especializados, incluyendo especialistas en enfermedades metabólicas heredadas, consejo genético, nutricionistas, enfermeras, fisopterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos, y trabajadores sociales. El seguimiento regular en centros expertos en metabolismo aumenta significativamente la probabilidad de un curso de la enfermedad asintomático. *1
Se sugiere que la terapia temprana con glucosa intravenosa, durante las enfermedades en los dos primeros años de vida, es la única intervención claramente neuroprotectora en GA1*1
El objetivo de la dieta es evitar la acumulación de las proteínas que no puede descomponer, pero aporta los suficientes nutrientes, proteínas y energía para un crecimiento saludable.
El tratamiento dietético de la AG-I tiene como objetivo reducir la ingesta de lisina, que es cuantitativamente el aminoácido precursor más importante de los neurotóxicos ácido glutárico y ácido 3-hidroxiglutárico, a la vez que mantener una ingesta suficiente de nutrientes esenciales y sustratos energéticos. *1
Los beneficios a largo plazo de la dieta especial aún no se conocen. Sin embargo, es importante seguir el plan de alimentación siempre que su médico lo aconseje *1
Debido a muchas cuestiones, si la alimentación no se puede hacer correctamente, a veces es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica y si se prolonga en el tiempo, se practicará una gastrostomía endoscópica que permitirá llegar a un buen estado nutricional. Puede consultar nuestra Guía de Cuidados de la gastrostomía y el vídeo de recambio de botón gástrico.
Recomendación número 5
Fuerte recomendación para: Dieta baja en lisina con administración adicional de lisina, se recomienda encarecidamente el uso de mezclas reducidas de triptófano que contengan aminoácidos esenciales para tratamiento dietético hasta los 6 años de edad.
Nivel de evidencia: alto a moderado SIGN 2++ a 4 Consistencia de evidencia alto.
Relevancia clínica alta *1
Los niños con distonía severa ,o estatus distónico, pueden tener una demanda de energía aumentada a pesar del tratamiento con medicamentos anti-distonía e inmovilidad. Los individuos con disponía necesitan supervisión dietética intensiva para adaptar la ingesta de energía y evitar el catabolismo. Además están en riesgo de neumonía por aspiración y malnutrición debido a las discinesias orofaciales *1
La evidencia científica pone de manifiesto, que contar en lisina es más exacto y reduce la variabilidad, que contabilizando en proteínas. Ya que la cantidad de lisina es muy variable entre los diferentes alimentos. Por ejemplo:
Contabilizando en lisina ya no se separan los alimentos por alto (origen animal), medio (cereales, legumbres y frutos secos) o bajo valor biológico (verduras y frutas). De lo que resulta una dieta más rígida y difícil de combinar.
Contando en lisina no hay por qué alcanzar unos valores determinados de cada grupo y no hay alimentos prohibidos (los vamos a restringir por la cantidad de lisina según cuánto coma el afectado).
Para calcular alimentos procesados usaremos la siguiente tabla según su composición y en qué orden aparezcan los alimentos, traducida de la guía alemana de padres y afectados con GA1.
Teniendo en cuenta que las trazas no se contabilizan y considerando bajo porcentaje cuando se encuentra en a partir del cuarto o quinto lugar en la lista de ingredientes o alto porcentaje si está en segundo o tercer lugar.
Podéis consultar las diapositivas y las tablas completas en la entrada de blog y en los recursos nutricionales.
Riboflavina es una vitamina/cofactor de la enzima deficitaria, que ayuda al cuerpo a procesar las proteínas. No hay pruebas sólidas de que mejore el resultado neurológico de esta enfermedad.
«Aunque algunos individuos afectados pueden mostrar mejora bioquímica después del suplemento con riboflavina, no hay evidencia de que la riboflavina mejore el pronóstico clínico. No hay protocolos estandarizados para evaluar la respuesta a riboflavina, y no se puede predecir mediante análisis de mutación. La riboflavina también causa efectos gastrointestinales adversos tales como nausea y dolor abdominal».
Suplemento L-carnitina es una sustancia segura y natural que ayuda a las células del cuerpo a generar energía y a eliminar residuos dañinos. Se receta para para prevenir el agotamiento secundario de carnitina, facilitar la producción del C5DC no tóxico, y para reponer la coenzima A intracelular libre.
Potencia un mecanismo fisiológico de detoxificación y previene la depleción secundaria de carnitina libre. Contribuye a reducir el riesgo de daño estriatal en individuos presintomáticos y reduce la mortalidad en pacientes sintomáticos *2
«Se considera que los suplementos de L-carnitina contribuyen a reducir el riesgo de daño del núcleo estriado en individuos diagnosticados de forma temprana y reduce la tasa de mortalidad en individuos con AG-I sintomática. Aunque no existen estudios aleatorizados controlados que demuestren un efecto positivo de la carnitina en el pronóstico clínico, generalmente se recomienda el suplemento de carnitina de por vida. Con frecuencia se utiliza una dosis oral inicial de 100 mg de L-carnitina/Kg al día dividido en tres dosis, y después se ajusta de forma individual para mantener una concentración de L-carnitina libre en plasma dentro del rango normal. Puede ser necesario reducir la dosis debido a efectos adversos, tales como diarrea y olor a pescado».
La deplección secundaria de carnitina en plasma ocurre con frecuencia en individuos con AG-I no tratados, pero se desconocen las concentraciones intracelulares de carnitina. La conjugación de carnitina con el ácido glutárico resulta en la formación de glutarilcarnitina no tóxica, y se propone que reduce la reserva intracelular de coenzima A a través de la acumulación creciente de glutaril-coenzima A. Esto resulta en una deplección secundaria de carnitina, que se puede compensar mediante suplementos orales de carnitina, como ha sido demostrado en un modelo de ratón. Se considera que los suplementos de L-carnitina contribuyen a reducir el riesgo de daño del núcleo estriado en individuos diagnosticados de forma temprana y reduce la tasa de mortalidad en individuos con AG-I sintomática. Aunque no existen estudios aleatorizados controlados que demuestren un efecto positivo de la carnitina en el pronóstico clínico, generalmente se recomienda el suplemento de carnitina de por vida. Con frecuencia se utiliza una dosis oral inicial de 100 mg de L-carnitina/Kg al día dividido en tres dosis, y después se ajusta de forma individual para mantener una concentración de L-carnitina libre en plasma dentro del rango normal. Puede ser necesario reducir la dosis debido a efectos adversos, tales como diarrea y olor a pescado.Un estudio experimental demostró una producción aumentada de N-oxido de trimetilamina (TMAO), un metabolito aterogénico de carnitina que se forma por el metabolismo de la microbiota intestinal, después de la ingesta de carnitina en carne roja. Se desconoce si el suplemento con carnitina a largo plazo está asociado con ateroesclerosis en AG-I. Actualmente se cree que el beneficio del suplemento con carnitina sobrepasa los potenciales riesgos.
Recomendación número 7
Recomendación para: La L-carnitina debe complementarse con el objetivo de mantener la concentración de L-carnitina libre en plasma normal.
Nivel de evidencia: alto a moderado SIGN 2++ a 4. Consistencia de la evidencia alto.
Relevancia clínica alta
Se ha propuesto que la reducción del transporte de lisina a través de la barrera hematoencefálica causado por la arginina, la cual compite con lisina por el transporte a través de CAT1, puede ser utilizada para el tratamiento, esta estrategia se ha llamado tratamiento dietético complementario.
Los estudios en un modelo animal de ratón mostraron que el suplemento con arginina puede reducir la concentración cerebral de metabolitos neurotóxicos (ácido glutárico y 3-hidroxiglutárico) pero sólo si se administra a dosis supra-fisiológicas. En el mismo estudio se encontró que una dieta baja en lisina era mucho más efectiva en reduciendo los niveles cerebrales de metabolitos neurotóxicos. La evidencia es insuficiente como para apoyar el suplemento con dosis altas de arginina oral añadida o en sustitución del uso de AAM libres de lisina, reducidos en triptófano y con contenido de arginina.
Durante enfermedades agudas se han reportado concentraciones plasmáticas reducidas de arginina en algunos individuos con AG-I. Sin embargo, la relevancia clínica de este hallazgo es desconocida, y los niveles bajos de arginina en plasma son un fenómeno común durante las enfermedades agudas independientemente de AG-I, debido a un mayor uso de arginina por las vías de arginasa y óxido nítrico. No hay evidencia para el tratamiento con arginina intravenosa durante las enfermedades agudas en AG-I.
Declaración 3:
No existe evidencia de que el tratamiento de mantenimiento con suplementos orales de arginina en altas dosis o de que el uso de arginina intravenosa como tratamiento de emergencia sea beneficioso. Por este motivo, la ingesta de arginina debe ser proporcionada mediante los AAM libres en lisina, reducidos entre triptófano y con contenido de arginina, y mediante proteínas naturales dentro de una dieta equilibrada baja en lisina. *1
Algunos pacientes presentan déficit de coenzima Q10 en suero o linfocitos lo que refleja la presencia de una disfunción mitocondrial secundaria. Se puede suplementar en estos casos a una dosis de 5-15 mg/kg/día *2
Los bebés y niños pequeños con GA-1 necesitan comer con frecuencia para evitar una crisis metabólica. Su médico metabólico le dirá con qué frecuencia necesita alimentar a su hijo. En general, a menudo se sugiere que los bebés sean alimentados cada cuatro a seis horas. Algunos bebés necesitan comer con más frecuencia. Es importante que los bebés sean alimentados durante la noche. Es posible que necesiten despertarse para comer si no se despiertan solos. Su médico metabólico y dietista le proporcionarán un plan de alimentación apropiado y continuará aconsejándole sobre la frecuencia con que su hijo debe comer a medida que envejece.
La eficacia del tratamiento dietético después de los seis años no ha sido sistemáticamente estudiado. Sin embargo, debido a que el curso clínico es desconocido, es aconsejable continuar una ingesta controlada de proteínas con proteínas naturales de bajo contenido en lisina y evitar comidas ricas en lisina después de los seis años de edad. Para prevenir problemas del crecimiento o malnutrición, el cambio de una dieta baja en lisina a una dieta de proteínas controladas después de los 6 años de edad, debe ir acompañado de consejo dietético de forma regular.
Recomendación número 6
Recomendación para: Después de los 6 años de edad, el tratamiento dietético debe seguir una adaptación por edad, protocolo controlado con proteínas basado en niveles seguros para la ingesta de proteínas. Los cambios dietéticos deben ir acompañados de consejos dietéticos regulares.
Nivel de evidencia: moderado SIGN 2+ a 4. Consistencia de la evidencia alta.
Relevancia clínica Alta
Recomendación número 9:
Recomendación para investigación Tratamiento de emergencia en niños después de los 6 años de edad debe considerarse durante una enfermedad grave o manejo perioperatorio y realizado de manera similar al grupo de edad de 0-6 años, con adaptación individual.
Nivel de evidencia bajo (SIGN nivel 3).
La consistencia de la evidencia es baja.
Relevancia clínica: Moderado.
Se debe de aplicar el tratamiento de emergencia temprano ante episodios agudos, vacunación, cirugía, fiebre…. El tratamiento de rutina no protege contra las crisis encefalopáticas, por lo que es fundamental utilizar un protocolo intensificado de emergencia cuando se considere que el paciente está en riesgo. La decisión de instituir un tratamiento de emergencia debe tomarse muy libremente con un bajo índice de sospecha. El seguimiento de las recomendaciones para el tratamiento de emergencia es indispensable para prevenir un daño neuronal y la distonía secundaria subsiguiente.
El tratamiento de mantenimiento por si sólo no es suficiente para evitar las crisis encefalopáticas, por ello es importante un protocolo de tratamiento intensificado de emergencia si los individuos afectados están en riesgo de catabolismo debido a enfermedades febriles, reacciones febriles a vacunas, o durante periodos de ayuno perioperativos/peri-intervención. Un tratamiento de emergencia inadecuado o retrasado resulta en un alto riesgo de daño del núcleo estriado y distonía. El tratamiento de emergencia se debe iniciar sin demora, con su sospecha clínica baja, y con una intensificación paulatina *1
El tratamiento de emergencia sigue los principios elementales de tratamiento por intoxicación en enfermedades metabólicas:
Recomendación número 8
Fuerte recomendación para: Se recomienda encarecidamente comenzar el tratamiento de emergencia sin demora y realizar agresivamente durante una enfermedad febril, reacciones febriles a vacunaciones o manejo perioperatorio dentro del período vulnerable de lesión estriatal (hasta la edad de 6 años).
Nivel de evidencia: alto a moderado SIGN level 2++ a 3. Consistencia de evidencia alta.
Relevancia clínica muy alta *1
Las principales complicaciones neurológicas de la AG-I son el desarrollo de trastorno del movimiento distónico y hemorragia subdural. También hay frecuencia aumentada de epilepsia.
Recomendación número 10
Fuerte recomendación: Complicaciones neurológicas (epilepsia, desorden del movimiento) o neuroquirúrgicas (hemorragia subdural) deben ser atendidas por un neuropediatra y/o neurocirujano, en colaboración con el especialista en metabolismo.
Nivel de evidencia: moderado SIGN level 2- a 3
Relevancia clínica: Alta
Los individuos que se adhieren a las recomendaciones de tratamiento raramente desarrollan distonía (5%), mientras que la no adherencia al tratamiento aumenta la tasa a un 44% y la no adherencia al tratamiento de emergencia aumenta la tasa al 100%. *1
Los trastornos del movimiento en GA-I son muy difíciles de tratar, y existe poca evidencia en cuanto a la efectividad de diferentes fármacos. Estudios previos han demostrado que el baclofeno y las benzodiazepinas son beneficiosos en la mayoría de los pacientes sintomáticos y se recomiendan para el tratamiento de primera línea. El uso de ácido valproico debe evitarse.
Los niños con distonía severa o estatus distónico, pueden tener una demanda de energía aumentada a pesar del tratamiento con medicamentos y la inmovilidad. Los individuos con distonía necesitan supervisión dietética intensiva para adaptar la ingesta de energía y evitar el catabolismo. Además están en riesgo de neumonía por aspiración y malnutrición si sufren discinesias orofaciales.
En algunos casos se han observado hemorragias subdurales incluso en los diagnosticados por cribado neonatal. Puede aparecer espontáneamente o ante un traumatismo leve, importante tenerlo en cuenta ante la sospecha de maltrato.
Recomendación número 4
Fuerte recomendación para: La hemorragia subdural generalmente se encuentra en combinación con otras anomalías neurorradiológicas características para GA-I hipoplasia frontotemporal, espacios de CSF ampliados, etc. La hemorragia subdural aislada sin estas anormalidades características per se no es sugestivo de GA-I y no lleva a un diagnóstico dirigido.
Nivel de evidencia de alto a moderado SIGN 2++ a 4. Consistencia de evidencia moderada
Relevancia clínica alta *1
El riesgo de epilepsia está aumentado en AG-I, se ha descrito en un 7% de los pacientes. Las crisis pueden ser el primer o único síntoma de la enfermedad. Las crisis epilépticas aisladas pueden ocurrir durante las crisis encefalopáticas. También se han evaluado casos de espasmos infantiles e hipsarrtimia en ausencia de encefalopatía. Los movimientos distónicos pueden ser malinterpretados como crisis epilépticas. Ningún estudio ha analizado la eficacia de los fármacos antiepilépticos en AG-I. Sin embargo, como se ha mencionado previamente, el valproato y la vigabatrina se deben evitar. La elección del fármaco antiepiléptico debe derivarse de la semiología de las crisis epilépticas y de los patrones específicos del electroencefalograma.
Existe la posibilidad de insuficiencia renal crónica en el 20-25% de los adultos mayores de 20 años y con menor frecuencia insuficiencia renal aguda por síndrome nefrótico o hemolítico urémico. *2
Existe bibliografía sobre casos de niños y adultos con neoplasias cerebrales, pero no hay evidencia de que los afectados con AG1 sean más susceptibles de presentar este tipo de tumores. *2