b
La crisis aguda encefalopática causa discapacidad neurológica permanente severa, particularmente un trastorno del movimiento. Sin embargo, con un tratamiento agresivo temprano pueden prevenirse las complicaciones neurológicas.
Los pacientes menores de 6 años de edad están en mayor riesgo de daño neurológico por lo que el tratamiento de los niños debe ser muy cuidadoso. El tratamiento tiene como objetivo minimizar la acumulación de metabolitos tóxicos mediante la prevención de la degradación de proteínas y promover su excreción con el uso de carnitina.
El tratamiento tiene como objetivo mantener las concentraciones de ácido glutárico y derivados bajos, que han demostrado reducir la frecuencia de crisis encefalopáticas agudas y trastornos del movimiento (frecuencia anterior 80-90%, ahora 10-20%). Y en consecuencia, en los diagnosticados de forma temprana, la morbilidad y mortalidad.
El tratamiento debe iniciarse cuando exista una gran sospecha de GA1, antes de la confirmación del diagnóstico mediante análisis de enzimas y / o mutaciones. Sin embargo, el tratamiento después del inicio de los síntomas, es menos efectivo. El tratamiento es individualizado, adaptándose a las características de cada niño, lo que puede recomendarse para algunos niños para otros no es adecuado. El tratamiento dietético es mas flexible después de los 6 años de edad y debe ser supervisado por centros metabólicos especializados.
En el tratamiento de cualquier proceso concomitante pueden administrarse los medicamentos habituales tipo antibióticos, corticoides (si son orales hay que realizar régimen de emergencia), antipiréticos-antiinflamatorios (según edad, paracetamol, ibuprofeno, metalgial..), a excepción de:
En la experiencia clínica del grupo clínico que desarrolló las directrices de la tercera revisión de recomendaciones del 2022, la Carbamazepina, L-DOPA y la amantadina fueron ineficaces para el tratamiento de la secuelas de GA1.
Se debe de aplicar el tratamiento de emergencia temprano ante episodios agudos, vacunación, cirugía, fiebre…. El tratamiento de rutina no protege contra las crisis encefalopáticas, por lo que es fundamental utilizar un protocolo intensificado de emergencia cuando se considere que el paciente está en riesgo. La decisión de instituir un tratamiento de emergencia debe tomarse muy libremente con un bajo índice de sospecha. El seguimiento de las recomendaciones para el tratamiento de emergencia es indispensable para prevenir un daño neuronal y la distonía secundaria subsiguiente.
El tratamiento de mantenimiento por si sólo no es suficiente para evitar las crisis encefalopáticas, por ello es importante un protocolo de tratamiento intensificado de emergencia si los individuos afectados están en riesgo de catabolismo debido a enfermedades febriles, reacciones febriles a vacunas, o durante periodos de ayuno perioperativos/peri-intervención. Un tratamiento de emergencia inadecuado o retrasado resulta en un alto riesgo de daño del núcleo estriado y distonía. El tratamiento de emergencia se debe iniciar sin demora, con su sospecha clínica baja, y con una intensificación paulatina *1
El tratamiento de emergencia sigue los principios elementales de tratamiento por intoxicación en enfermedades metabólicas:
Tratamiento de emergencia hospitalario: Si hay síntomas de alarma como vómito repetidos, diarrea, ingesta reducida, temperatura alta, o signos neurológicos sospechosos, los individuos deben ser inmediatamente trasladados al hospital o centro metabólico más cercano para comenzar el tratamiento de emergencia. En los periodos de vómitos recurrentes, diarrea, y/o ingesta reducida de nutrientes y fluidos, los afectados con GA1, están en riesgo de deshidratación y de desequillibrio electrolítico; aumentando el riesgo de crisis encefalopática.
Recomendación número 8
Fuerte recomendación para: Se recomienda encarecidamente comenzar el tratamiento de emergencia sin demora y realizar agresivamente durante una enfermedad febril, reacciones febriles a vacunaciones o manejo perioperatorio dentro del período vulnerable de lesión estriatal (hasta la edad de 6 años).
Nivel de evidencia: alto a moderado SIGN level 2++ a 3. Consistencia de evidencia alta.
Relevancia clínica muy alta *1
Tratamiento específico para COVID-19
– Indicación de prueba diagnóstica. Dado el riego especial de algunos grupos pediátricos, la AEP recomienda realizar el test diagnóstico para SARS-CoV2 y, en caso de positividad, valorar la necesidad de tratamiento antiviral precoz e ingreso hospitalario.
– Tratamiento antiviral: Lopinavir/ritonavir (Kaletraâ)
– En los grupos pediátricos de riesgo la AEP recomienda, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, iniciar el tratamiento antiviral en caso de positividad de la prueba diagnóstica y incluso en los con clínica leve
(fiebre, síntomas respiratorios). Las dosis de lopinavir/ritonavir se indican en la ficha técnica según el peso (ver documentos adjuntos). Los antivirales lopinavir y ritonavir son inhibidores de la isoforma CYP3A del P450. Dadas las comorbididades que tienen los pacientes con EIM muchas veces polimedicados, es imprescindible consultar la ficha técnica para evitar interacciones con fármacos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP3A y para los que un aumento en las concentraciones plasmáticas esté asociado con efectos graves.
La gravedad y la progresión de la enfermedad se realizará por su pediatra de Atención Primaria según los protocolos establecidos para los casos leves, sin necesidad de confirmación microbiológica.
– En caso de infecciones graves, valorar tratamiento con Remdesivir. Se puede solicitar como uso compasivo a la AEMPS, mediante el formulario correspondiente. Es un fármaco de uso hospitalario.
– Tratamiento inmunomodulador (anticuerpos anti-Il6). Basado en la experiencia del síndrome de liberación de citoquinas y ante un cuadro similar en los pacientes con COVID 19, se han tratado alrededor de 500 pacientes con tocilizumab (anticuerpo anti-IL6) en China, con resultados esperanzadores en algunos casos a falta de una evidencia científica rigurosa. Ante su potencial utilidad en esta situación, la AEMPS ha publicado los criterios
de inclusión y exclusión para el uso de tocilizumab3
– Otras opciones para valorar
– Corticoides sistémicos. No hay datos que evalúen la eficacia de los corticoides sistémicos en COVID-19. Sin embargo, hay que destacar que en pacientes metabólicos el uso de corticoides sistémicos puede desencadenar crisis
metabólicas, por lo que se deberían utilizar en casos muy seleccionado y dependiendo del defecto metabólico.
– En caso de infección moderada-grave, se valorará tratamiento con asociar al tratamiento IFN-β1b subcutáneo.
– En los pacientes adultos hay varios estudios en marcha que están evaluando el tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina. A día de hoy, a falta de recomendaciones específicas para pacientes pediátricos, este tratamiento se
debería indicar en casos moderados-graves con afectación respiratoria baja.
– Régimen de emergencia en situaciones de riesgo
El manejo de los EIM supone realizar cambios dietéticos y/o farmacológicos según el estado de los pacientes. Las infecciones aumentan riesgo para descompensación y crisis metabólica, lo que genera un riesgo importante, por lo que hay que aplicar unas recomendaciones especiales según cada defecto metabólico.
Es imprescindible contactar con el centro de referencia para el manejo conjunto. Para los procedimientos en situaciones de riesgo, remitimos a los protocolos de la AECOM (https://ae3com.eu/recursos/)
El tratamiento de emergencia es el componente más importante de la estrategia de tratamiento. Dado que la lesión estriatal ocurre aguda o insidiosamente hasta los 6 años de edad, las recomendaciones de tratamiento para el mantenimiento y el tratamiento de emergencia son estrictas para los pacientes de entre 0 y 6 años y ligeramente más relajados para los pacientes mayores de 6 años de edad.
Habitualmente no existe alteración de las analíticas, por lo que ante la mínima duda se debe administrar el tratamiento intravenoso y vigilar el estado neurológico.